Odleżyny
Wstęp
Autorzy:
- Anna Adamczyk,
- Krzysztof Buczkowski,
- Małgorzata Krajnik.
Odleżyna jest to uszkodzenie skóry i tkanek leżących głębiej, które powstało pod wpływem ucisku i/lub sił ścinających zamykających lub niszczących naczynia włosowate. Odleżyna jest efektem niedokrwienia, niedotlenienia i śmierci komórek.
Częstość występowania i czynniki wpływające na powstawanie
Według różnych danych z Europy i Stanów Zjednoczonych odleżyny występują u 12-24% chorych w zaawansowanych stadiach choroby nowotworowej. W badaniach prowadzonych w Polsce problem ten dotyczył 21% pacjentów.
Czynniki wpływające na powstawanie odleżyn:
czynniki wewnętrzne:
stan ogólny chorego – niedokrwistość, obniżony poziom białka w surowicy, zaburzenia elektrolitowe, niedobory witaminowe wyniszczenie lub otyłość
ograniczenie poruszania się,
nietrzymanie moczu i stolca,
zaburzenia neurologiczne – zaburzenia czucia bólu, niedowłady, demencja,
choroby uszkadzające naczynia krwionośne i zaburzające krążenie – cukrzyca, miażdżyca, niewydolność mięśnia serca,
stany gorączkowe, infekcje
czynniki zewnętrzne:
nadmierny, długotrwały ucisk na tkanki spowodowany brakiem zmiany pozycji,
tarcie, rozciąganie tkanek podczas niewłaściwego zmieniania ułożenia,
urazy,
stosowanie unieruchomienia chorego niespokojnego: barierki, pasy, opatrunki gipsowe lub uciskowe
brak pielęgnacji wilgotnej skóry.
Miejsca najczęstszego występowania odleżyn:
Skala Norton
| Stan fizyczny | Stan psychiczny | Aktywność fizyczna | Zdolność poruszania się | Nietrzymanie stolca/moczu |
dobry (4) | czujny (4) | chodzi sam (4) | pełna (4) | nie (4) |
dość dobry (3) | apatyczny (3) | z pomocą (3) | lekko ograniczona (3) | sporadycznie (3) |
zły (2) | splątany (2) | siedzi (2) | bardzo ograniczona (2) | nietrzymanie moczu (2) |
bardzo zły (1) | zamroczony (1) | brak (1) | brak (1) | nietrzymanie stolca (1) |
Liczba poniżej 14 punktów świadzczy o ryzyku odleżyn.
Klasyfikacja odleżyn
Najczęściej używany to podział odleżyn wg Torrance’a.
- Stopień I – zaczerwienienie blednące; ucisk palcem powoduje zblednięcie zaczerwienienia, ponieważ mikrokrążenie nie jest jeszcze uszkodzone. (zdjęcie odleżyna I stopień 1 i 2)
- Stopień II – zaczerwienienie nieblednące; dokonane uszkodzenie mikrokrążenia. Mogą pojawiać się powierzchniowe uszkodzenia naskórka, pęcherze i ból. (zdjęcie odleżyna II stopień 1 i 2)
- Stopień III - uszkodzenie wszystkich warstw skóry do granicy z tkanką podskórną. Brzegi rany są dobrze odgraniczone, otoczone obrzękiem i rumieniem, dno wypełnia czerwona ziarnina lub żółte masy rozpadających się tkanek. (zdjęcie odleżyna III stopień)
- Stopeń IV – uszkodzenie obejmuje skórę i tkankę podskórną. Brzeg rany zwykle dobrze odgraniczony, dno odleżyny może pokrywać czarna martwica. (zdjęcie odleżyna IV stopień 1 i 2)
- Stopień V - martwica dotyczy także powięzi i mięśni, czasem stawów i kości. Powstają jamy i „kieszenie”, które są ze sobą połączone. Rana wypełniona jest czarnobrązowymi masami rozpadających się tkanek. (zdjęcie odleżyna V stopień)
Innym sposobem klasyfikacji odleżyn jest oparty na doświadczeniach brytyjskich tzw. system kolorowy. Jest on szczególnie przydatny do planowania leczenia odleżyn.
- Rany czarne – sucha lub miękka czarna lub brązowa martwica wypełniająca dno odleżyny IV lub V.
- Rany żółte – kolor odleżyny pochodzi od martwiczych mas głównie z tkanki tłuszczowej ; często są to rany zainfekowane.
- Rany czerwone – oznaczają fazę ziarninowania; ziarnina jest bardzo delikatna, nawet przy mikrourazach krwawi.
- Rany różowe – oznaczają fazę naskórkowania.
Aby powiększyć kliknij na zdjęciu.
Leczenie
Do leczenia odleżyn można wykorzystywać różnorodne, dostępne na rynku opatrunki specjalistyczne. W tabeli podano schemat postępowania w poszczególnych etapach gojenia się odleżyny.
etap gojenia | problem | wysięk | cel | postępowanie |
martwica(czarna) | rozpuścić tkankę martwiczą i oczyścić | mały lub brak | utrzymanie wilgotnego środowiska rany | oczyszczenie chirurgiczne oczyszczenie enzymatyczne pasta hydrokoloid |
martwica rozpływna (żółta) | oczyszczenie | obfity średni lub mały | pochłanianie wysięku utrzymanie wilgotnego środowiska | alginiany żel hydrokoloidowy, hydrokoloid płytka, hydrokoloid obramowany, hydrokoloid pasta dekstranomery, |
ziarninowanie (czerwona) | pobudzenie i utrzymanie ziarninowania | obfity
średni lub mały | pochłanianie wysięku
utrzymanie wilgotnego środowiska | alginiany
hydrokoloid: żel, pasta, płytka, obramowany, opatrunki poliuretanowe, hydrożel
|
naskórkowanie (różowa) | pobudzenie i utrzymanie naskórkowania | mały | stymulacja wzrostu naskórka | błony półprzepuszczalne hydrożele, hydrokoloid super cienki, żel hydrokoloidowy |
W poszczególnych grupach opatrunków na rynku dostępne są następujące preparaty:
- błony półprzepuszczalne – OpSite, Tegaderm, Bioclusive
- dekstranomery – Debrisan, Acudex, Iodosorb
- hydrożele – Aquagel, IntraSite Gel, Nu-gel, Purilon
- hydrokoloidy – Granuflex, Comfeel, Tegasorb
- alginiany – Kaltostat, Kaltogel, Sorbsan, Sea Sorb, Algisite M
- opatrunki poliuretanowe – Lyofoam, Allevyn, Tielle, Biatain
Owrzodzenia nowotworowe
Owrzodzenie nowotworowe jest to guzowaty naciek powstający na skutek rozpadu tkanek nowotworu. Najczęściej dotyczy skóry i błon śluzowych szyi, głowy i klatki piersiowej.
Owrzodzenie nowotworowe pojawia się najczęściej w zaawansowanej fazie choroby, może też być powikłaniem po zastosowanym leczeniu (np. radioterapii). W przypadku pierwotnych nowotworów skóry może być jedyną manifestacją choroby.
Postępowanie w nieprzyjemnym zapachu:
próba oczyszczenia z tkanek martwiczych ( enzymatycznie, chirurgicznie),
systematyczna zmiana opatrunków,
stosowanie środków hamujących wzrost bakterii,
antybiotykoterapia systemowa - celowana lub metronidazol dożylnie,
antybiotykoterapia miejscowa – 1 % żel metronidazolowy,
ograniczenie emisji zapachu poprzez stosowanie opatrunków z węglem aktywowanym, opatrunków okluzyjnych,
modyfikacja zapachu – aromaterapia, nawiew świeżego powietrza.
Jeżeli nie można usunąć owrzodzenia nowotworowego chirurgicznie, należy wdrożyć postępowanie zmniejszające objawy towarzyszące, np. krwawienie, ilość zakażonej wydzieliny, nieprzyjemny zapach. Źródłem nieprzyjemnego zapachu w ranach i owrzodzeniach nowotworowych są tkanki martwicze powłok skórnych i rozpadającego się guza zakażone bakteriami tlenowymi i beztlenowymi.
Aby powiększyć kliknij na zdjęciu.
Krwawienia z owrzodzenia
Przyczyną krwawienia z owrzodzenia czy odleżyny jest najczęściej nieumiejętne stosowanie opatrunków, proliferacja patologicznych naczyń krwionośnych czy systemowe stosowanie kwasu acetylosalicylowego i leków antykoagulacyjnych.
Postępowanie w krwawiących owrzodzeniach nowotworowych:
paliatywna radioterapia zmniejszająca masę guza i krwawienie (tylko u niektórych chorych po konsultacji lekarza radioterapeuty),
opatrunki z rozcieńczonym roztworem adrenaliny lub epinefryny,
opatrunki z kwasem traneksamowym (gaza nasączona roztworem z ampułki),
opatrunki z alginatem wapniowym,
spongostan,
pasta z sukralfatu (rozkruszone tabletki),
stosowane miejscowo przyżeganie pojedynczych naczyń azotanem srebra.
Oprócz lekarzy specjalistów medycyny paliatywnej w konsultowaniu trudnych do zaopatrzenia odleżyn i owrzodzeń przeszkolone są pielęgniarki z zespołów opieki paliatywnej domowej i z poradni medycyny paliatywnej, i u nich także można szukać pomocy.
Piśmiennictwo
Sopata M. Profilaktyka i sposoby leczenia odleżyn przy zastosowaniu „kolorowego” systemu klasyfikacji. Nowa Medycyna – Ból i Opieka Paliatywna II. 1/ 2000
Petkow L., Górkiewicz-Petkow A. Nowoczesne opatrunki w leczeniu przewlekłych ran i owrzodzeń podudzi ze szczególnym uwzględnieniem opatrunków hydrokoloidowych. Przegląd Flebologiczny 2002; 10(4):101-105
Zbarańska K. Odleżyny- patogeneza, profilaktyka i leczenie. Nowa Medycyna 2003; 1
Yarkony G.M. Odleżyny. Medycyna Praktyczna 1996;1:95-112
Twycross R., Wilcock A. Symptom Management in Advanced Cancer. Third edition. Radcliffe Medical Press 2001
