Deprecated: Function mysql_db_query() is deprecated in /alt/home/webmaster.docedu/html/db.php on line 131

Deprecated: mysql_db_query(): This function is deprecated; use mysql_query() instead in /alt/home/webmaster.docedu/html/db.php on line 131

Deprecated: Function mysql_db_query() is deprecated in /alt/home/webmaster.docedu/html/db.php on line 131

Deprecated: mysql_db_query(): This function is deprecated; use mysql_query() instead in /alt/home/webmaster.docedu/html/db.php on line 131

Deprecated: Function mysql_db_query() is deprecated in /alt/home/webmaster.docedu/html/db.php on line 131

Deprecated: mysql_db_query(): This function is deprecated; use mysql_query() instead in /alt/home/webmaster.docedu/html/db.php on line 131

Deprecated: Function mysql_db_query() is deprecated in /alt/home/webmaster.docedu/html/db.php on line 131

Deprecated: mysql_db_query(): This function is deprecated; use mysql_query() instead in /alt/home/webmaster.docedu/html/db.php on line 131

Deprecated: Function mysql_db_query() is deprecated in /alt/home/webmaster.docedu/html/db.php on line 131

Deprecated: mysql_db_query(): This function is deprecated; use mysql_query() instead in /alt/home/webmaster.docedu/html/db.php on line 131

Deprecated: Function mysql_db_query() is deprecated in /alt/home/webmaster.docedu/html/db.php on line 131

Deprecated: mysql_db_query(): This function is deprecated; use mysql_query() instead in /alt/home/webmaster.docedu/html/db.php on line 131

Deprecated: Function mysql_db_query() is deprecated in /alt/home/webmaster.docedu/html/db.php on line 131

Deprecated: mysql_db_query(): This function is deprecated; use mysql_query() instead in /alt/home/webmaster.docedu/html/db.php on line 131

Deprecated: Function mysql_db_query() is deprecated in /alt/home/webmaster.docedu/html/db.php on line 131

Deprecated: mysql_db_query(): This function is deprecated; use mysql_query() instead in /alt/home/webmaster.docedu/html/db.php on line 131

Deprecated: Function mysql_db_query() is deprecated in /alt/home/webmaster.docedu/html/db.php on line 131

Deprecated: mysql_db_query(): This function is deprecated; use mysql_query() instead in /alt/home/webmaster.docedu/html/db.php on line 131

Deprecated: Function mysql_db_query() is deprecated in /alt/home/webmaster.docedu/html/db.php on line 131

Deprecated: mysql_db_query(): This function is deprecated; use mysql_query() instead in /alt/home/webmaster.docedu/html/db.php on line 131

Deprecated: Function mysql_db_query() is deprecated in /alt/home/webmaster.docedu/html/db.php on line 131

Deprecated: mysql_db_query(): This function is deprecated; use mysql_query() instead in /alt/home/webmaster.docedu/html/db.php on line 131

Deprecated: Function mysql_db_query() is deprecated in /alt/home/webmaster.docedu/html/db.php on line 131

Deprecated: mysql_db_query(): This function is deprecated; use mysql_query() instead in /alt/home/webmaster.docedu/html/db.php on line 131

Deprecated: Function mysql_db_query() is deprecated in /alt/home/webmaster.docedu/html/db.php on line 131

Deprecated: mysql_db_query(): This function is deprecated; use mysql_query() instead in /alt/home/webmaster.docedu/html/db.php on line 131

Deprecated: Function mysql_db_query() is deprecated in /alt/home/webmaster.docedu/html/db.php on line 131

Deprecated: mysql_db_query(): This function is deprecated; use mysql_query() instead in /alt/home/webmaster.docedu/html/db.php on line 131

Deprecated: Function mysql_db_query() is deprecated in /alt/home/webmaster.docedu/html/db.php on line 131

Deprecated: mysql_db_query(): This function is deprecated; use mysql_query() instead in /alt/home/webmaster.docedu/html/db.php on line 131

Deprecated: Function mysql_db_query() is deprecated in /alt/home/webmaster.docedu/html/db.php on line 131

Deprecated: mysql_db_query(): This function is deprecated; use mysql_query() instead in /alt/home/webmaster.docedu/html/db.php on line 131

Deprecated: Function mysql_db_query() is deprecated in /alt/home/webmaster.docedu/html/db.php on line 131

Deprecated: mysql_db_query(): This function is deprecated; use mysql_query() instead in /alt/home/webmaster.docedu/html/db.php on line 131

Deprecated: Function mysql_db_query() is deprecated in /alt/home/webmaster.docedu/html/db.php on line 131

Deprecated: mysql_db_query(): This function is deprecated; use mysql_query() instead in /alt/home/webmaster.docedu/html/db.php on line 131

Deprecated: Function mysql_db_query() is deprecated in /alt/home/webmaster.docedu/html/db.php on line 131

Deprecated: mysql_db_query(): This function is deprecated; use mysql_query() instead in /alt/home/webmaster.docedu/html/db.php on line 131

Deprecated: Function mysql_db_query() is deprecated in /alt/home/webmaster.docedu/html/db.php on line 131

Deprecated: mysql_db_query(): This function is deprecated; use mysql_query() instead in /alt/home/webmaster.docedu/html/db.php on line 131

Deprecated: Function mysql_db_query() is deprecated in /alt/home/webmaster.docedu/html/db.php on line 131

Deprecated: mysql_db_query(): This function is deprecated; use mysql_query() instead in /alt/home/webmaster.docedu/html/db.php on line 131
Do druku:




Wstęp


Okres dojrzewania - to czas obejmujący około 15 lat między 8 a 23 rokiem życia.

Dzieli się na trzy podokresy:

  1. podokres wczesny (8 - 13 r.ż.) - następuje tu kolejne pojawianie się 2-go rzędny cech płciowych.
  2. podokres pośredni (13 - 16 r.ż.) - następuje dojrzewanie układu rozrodczego oraz zakończenie wzrastania na długość.
  3. podokres późny (16 - 23 r.ż.) - osiąganie dojrzałości rozrodczej, psychoemocjonalnej, społecznej.


Regulacja początku dojrzewania


Głównym czynnikiem regulującym początek pokwitania i jego przebieg jest układ genetyczny, działający tu według reguły dziedziczenia wieloczynnikowego. Podatność genetyczna wyzwalana jest przez czynniki środowiskowe. Wskazuje na to podobny przebieg dojrzewania w rodzinach, oraz u bliźniąt jednozarodkowych.

Wśród czynników środowiskowych główne znaczenie ma sposób odżywiania się, mniejsze ale nie mniej ważne miejsce zajmują czynniki psychoemocjonalne.

Co się tyczy odżywiania znany z kliniki jest fakt, że w chorobach, w których obniża się znacznie masa ciała hamowane jest dojrzewanie płciowe (anoreksja nerwowa, sport wyczynowy). Nie jest ciągle jasne, czy dla zaburzenia procesu dojrzewania istotny jest spadek tzw. krytycznej masy tłuszczu ustrojowego, czy też zaburzenie równowagi metabolicznej 1.

Z poprawą warunków życia i stanu odżywienia wiąże się też zjawisko akceleracji początku pokwitania. W badaniach epidemiologicznych wykazano, że u dziewcząt czas wystąpienia menarche w ostatnim stuleciu przyspieszał się o 3 - 6 miesięcy na każde dziesięciolecie.

Przebieg procesu dojrzewania zależny jest od płci:

Granicą między pierwszą a drugą faza pokwitania płciowego jest u dziewcząt wystąpienie pierwszej miesiączki (menarche), która w populacji polskiej ma miejsce średnio w 13 roku życia. Wcześniej też o około 1½ do 2 lat, u dziewcząt w porównaniu do chłopców, następuje zakończenie dojrzewania szkieletowego, wzrastania i rozwoju płciowego.



Regulacja początku dojrzewania


Głównym czynnikiem regulującym początek pokwitania i jego przebieg jest układ genetyczny, działający tu według reguły dziedziczenia wieloczynnikowego. Podatność genetyczna wyzwalana jest przez czynniki środowiskowe. Wskazuje na to podobny przebieg dojrzewania w rodzinach, oraz u bliźniąt jednozarodkowych.

Wśród czynników środowiskowych główne znaczenie ma sposób odżywiania się, mniejsze ale nie mniej ważne miejsce zajmują czynniki psychoemocjonalne.

Co się tyczy odżywiania znany z kliniki jest fakt, że w chorobach, w których obniża się znacznie masa ciała hamowane jest dojrzewanie płciowe (anoreksja nerwowa, sport wyczynowy). Nie jest ciągle jasne, czy dla zaburzenia procesu dojrzewania istotny jest spadek tzw. krytycznej masy tłuszczu ustrojowego, czy też zaburzenie równowagi metabolicznej 1.

Z poprawą warunków życia i stanu odżywienia wiąże się też zjawisko akceleracji początku pokwitania. W badaniach epidemiologicznych wykazano, że u dziewcząt czas wystąpienia menarche w ostatnim stuleciu przyspieszał się o 3 - 6 miesięcy na każde dziesięciolecie.

Przebieg procesu dojrzewania zależny jest od płci:

Granicą między pierwszą a drugą faza pokwitania płciowego jest u dziewcząt wystąpienie pierwszej miesiączki (menarche), która w populacji polskiej ma miejsce średnio w 13 roku życia. Wcześniej też o około 1½ do 2 lat, u dziewcząt w porównaniu do chłopców, następuje zakończenie dojrzewania szkieletowego, wzrastania i rozwoju płciowego.



Początek dojrzewania a wiek kostny


Początek i postęp dojrzewania płciowego jest bardziej związany z dojrzałością szkieletową (wiekiem kostnym) niż z wiekiem kalendarzowym dziecka. Istnieje tu duża zbieżność - średni wiek kostny w chwili pojawienia się zawiązka gruczołów sutkowych wynosi około 10½ roku, w chwili menarche 13 lat2.

Choroby, które powodują przyspieszenie dojrzewania kości, równolegle wpływają na przyspieszenie pokwitania płciowego (np.wrodzony przerost nadnerczy, hipertyreoza). Te, które opóźniają wiek kostny, opóźniają też dojrzewanie płciowe (hipogonadyzm, hipotyreoza i inne).

Ta silna zależność rozwoju seksualnego i dojrzałości szkieletowej jest przypuszczalnie wynikiem działania tego samego stymulatora hormonalnego na oba te procesy tj. sterydów nadnerczy i płciowych. Mechanizm działania sterydów nadnerczy i gonad na przyspieszenie rozwoju w okresie dojrzewania nie jest w pełni wyjaśniony.

Z obserwacji klinicznych wiadomo, że hormony androgenne nadnerczy bardziej przyspieszają dojrzałość szkieletową niż tempo wzrostu, podobnie działają hormony gonad, a zwłaszcza estrogeny, a ich efekt jest przypuszczalnie zależny od stężenia oraz czasu działania (niskie stężenia w krótkim okresie czasu przyspieszają wiek kostny i wzrost, w dłuższym czasie i większych stężeniach hamują wzrost, przyspieszając zamykanie się nasad kostnych tj. dojrzewanie szkieletu).

Krótkotrwałe przyspieszenie wzrostu pod wpływem estrogenów wiąże się z ich działaniem potencjalizującym wyrzut hormonu wzrostu.



Hipotezy początku dojrzewania


Mechanizm zapoczątkowania pokwitania płciowego nie jest w pełni poznany.

Istnieje tu kilka hipotez:

W dojrzewaniu układu rozrodczego biorą udział też inne czynniki jak: katecholaminy, opiaty endogenne i inne. Czas wystąpienia pokwitania płciowego zależny jest także od rasy - czarna rasa wcześniej wchodzi w okres dojrzewania, także pewien wpływ odgrywa klimat - niskie temperatury opóźniają wystapienie pokwitania.



Układ neurohormonalny (NH) w okresie dojrzewania


Układ NH działa w okresie dojrzewania, podobnie jak w całym rozwoju, w trzech poziomach:

W przebiegu całego rozwoju układ NH podlega zmianom, zależnym od zmian wrażliwości podwzgórza na bodźce obwodowe, być może pochodzące z przemian metabolicznych ustroju rosnącego by zrozumieć zmiany zachodzące w układzie NH w okresie dojrzewania należy prześledzić rozwój układu rozrodczego w fazach poprzedzających pokwitanie.

I tak – o ile w okresie rozwoju wewnątrzłonowego (faza I) ujemne sprzężenie zwrotne powoduje, że hamowane jest uwalnianie hormonów podwzgórzowo-przysadkowych płodu przez wysokie stężenie estrogenów matczynych, oraz androgeny jądra płodowego, to po odłączeniu się od wpływu hormonów jednostki płodowo-łożyskowej, dochodzi do uwalniania hormonów dojrzewającego podwzgórza i w fazie II (0 - 2, 3 lat życia) powstaje dodatnie sprzężenie zwrotne. Jest to przyczyną objawów określanych jako mini puberty lub „mini-pokwitanie”. U płci żeńskiej stwierdzać się wówczas może przerost warg sromowych większych, wydzielinę z dróg rodnych, czasami nawet krwawienie, najczęściej przerost gruczołów sutkowych (telarche). W tym czasie stwierdzać można podwyższony poziom FSH we krwi. Objawy te najpóźniej do 3 roku życia ustępują.

Faza III, przypadająca na wiek 3 - 8 lat, to tzw, faza „ciszy”. Stężenia wszystkich hormonów układu NH są niskie, zrównoważone, klinicznie nie stwierdza się postępu zmian, co niekiedy niepokoi rodziców, zwłaszcza posiadających synów.

W fazie IV (8 - 14 lat) pojawiają się kolejno drugorzędne cechy płciowe, co jest wynikiem zwiększonej aktywności androgennej nadnerczy - adrenarche (owłosienie płciowe), a także gonad (Tabela 1a i 1b). Stwierdza się wówczas podwyższony poziom DHEA, DHEAS i androstendionu we krwi. W fazie tej wzrasta wrażliwość przysadki na estrogeny, wykształca się dodatnie sprzężenie zwrotne i dochodzi do pulsacyjnego wydzielania gonadotropin, zwłaszcza LH, co jest warunkiem dojrzewania narządu rozrodczego. U płci męskiej wzrasta stężenie testosteronu  na skutek wzrostu aktywności 5 α-reduktazy oraz dihydrotestosteronu, prowadząc do pełnego rozwoju czynności rozrodczych.



Zmienność cech pokwitania – granice „normy”


Kolejność pojawiania się cech płciowych zarówno u dziewcząt jak i chłopców jest także określona genetycznie i ma wyraźne cechy rodzinne, najczęściej związane z płcią. (Tabela 2a i 2b).

Tabela 2a. Średni wiek pojawiania się cech płciowych u dziewcząt (Tanner JM, Davies PWS. J.Pediatr. 1985, modyf . własna)

Cecha pokwitania

wiek średni (l.)

Rozwój gruczołów sutkowych.

B2

10,8 +/- 1,0

B3

11,9 +/- 1,0

B4

12,9 +/- 1,2

Rozwój owłosienia łonowego.

PH2

11,2 +/- 1,1

PH3

11,9 +/- 1,1

PH4

12,6 +/- 1,1

Menarche

12,7 +/- 1,7

Tabela 2b. Średni wiek pojawiania się cech płciowych u chłopców (Bruckner cyt. Kopczyńska)

Cecha pokwitania

wiek średni (l.)

Rozwój jąder.

T1

12,0

T2

12,9

T3

13,8

Rozwój owłosienia łonowego

P2

12,5

P3

13,5

P4

14,5



Warianty prawidłowego wczesnego i opóźnionego rozwoju płciow


Istnieją dwa warianty prawidłowego wczesnego rozwoju płciowego (około 1 rok przed 8 r.ż.): prematurae telarche oraz prematurae pubarche.

  1. (Przed)wczesny rozwój gruczołów sutkowych (telarche). Przyczyną tego objawu może być niewielkiego stopnia wzmożona czynność osi przysadkowo-jajnikowej. W tym przypadku stwierdza się podwyższony poziom FSH we krwi (LH jest prawidłowe). Może towarzyszyć temu niewielki wzrost E-2 i słaba estrogenizacja nabłonka dróg rodnych. W USG mogą być wykrywalne mikrocysty jajnika. W przypadkach tych długość ciała ani wiek kostny nie ulegają przyspieszeniu, pierwsza miesiączka występuje w czasie zgodnym z wiekiem kostnym. Jeżeli wzrost i wiek kostny przyśpieszają się należy przeprowadzić różnicowanie z prawdziwym przedwczesnym dojrzewaniem, lub autonomiczną cystą jajnika albo nawet z zespołem policystycznych jajników.
  2. (Przed)wczesne pojawienie się owłosienia łonowego (pubarche) może przebiegać z nieco podwyższonym poziomem testosteronu we krwi (górna granica normy) i/lub nieznacznie wzmożoną odpowiedzią DHEAS na podanie ACTH.. Niekiedy towarzyszy temu acne. Innych cech przedwczesnego pokwitania nie stwierdza się. Należy jednak kontrolować dalszy przebieg rozwoju ze względu na możliwość późniejszego hiperandrogenizmu u dziewcząt. Zwykle wczesnemu lecz prawidłowemu pokwitaniu nie towarzyszy przyspieszenie wieku kostnego.

Stwierdzenie awansu kostnego budzi podejrzenie prawdziwego przedwczesnego dojrzewania i wymaga diagnostyki endokrynologicznej. Dotyczy to zarówno płci męskiej jak i żeńskiej.

Opóźnione dojrzewanie ma miejsce, gdy u dziewcząt do 13 roku życia nie pojawią się gruczoły sutkowe i do 16 roku życia nie wystąpi menarche. U chłopców brak powiększenia się jąder po 14 roku życia wskazuje na opóźnione dojrzewanie, które wymaga już diagnostyki endokrynologicznej. Należy zwrócić uwagę na twardość i konsystencje jąder, można bowiem już w tym wieku rozpoznać zmiany dysgenetyczne jądra (np. zespół Klinefeltera).

Późne, ale prawidłowe pokwitanie jest prawie zawsze cecha rodzinną, dlatego dokładny wywiad rodzinny jest pomocny w rozpoznaniu.

Na opóźnienie pokwitania może mieć wpływ niedożywienie, złe warunki bytowe. Wówczas wiek kostny jest zwykle zgodny z wiekiem gonadowym a tempo wzrostu i proporcje ciała są jednakowo w czasie opóźnione. Jeżeli wzrost jest typu eunuchoidalnego, smukłe kończyny, należy myśleć o zaburzeniach hormonalnych, dotyczy to zwłaszcza chłopców.

Gynekomastia w okresie pokwitania może mieć charakter przemijający, zwłaszcza jeżeli przerost sutków u chłopców jest niewielkiego stopnia. Wymaga jednak obserwacji i w wypadku nasilania się objawów - podjęcia decyzji co do ewentualnego zabiegu operacyjnego. Pierwszy rzut próby leczenia zachowawczego to działanie w kierunku poprawy czynności wątroby, w której zachodzą przemiany hormonów sterydowych, w wyniku czego może dochodzić do przewagi sekrecji estrogenów.



Wzrastanie w okresie dojrzewania. Wskaźniki auksologiczne


Wzrastanie jest najistotniejszą cechą rozwoju człowieka sterowaną w głównej mierze genetycznie, ale podlegającą też wpływom środowiska. Zaburzenie wzrastania może być pierwszym objawem choroby układu endokrynnego ale także nie-endokrynnego, głównie wskutek choroby przewlekłej, upośledzającej metabolizm tkankowy. Dlatego dobra znajomość wskaźników auksologicznych i umiejętność ich oceny jest niezbędna dla lekarza, a także pielęgniarki.

Do wskaźników tych, charakterystycznych dla okresu dojrzewania należy szybkość wzrastania tj. przyrost wzrostu w jednostce czasu oraz rytm wzrastania. Cechy te uwidaczniają się na krzywej wzrostu (ryc. 2 a,b), która pokazuje - po krótkim okresie przedpokwitaniowego zwolnienia tempa wzrostu - wyraźne przyspieszenie, zwane „skokiem wzrostowym” (ryc. 3a,b).

Szczególnie duże przyspieszenie wzrostu występuje u chłopców (10 - 15 cm/rok), ze szczytem między 13 a 14 rokiem życia, przy czym zaczyna się to u nich o około 1,5 - 2 lat później niż u dziewcząt, u których szczyt wzrostu przypada na okres między 11 a 12 rokiem życia i wynosi średnio 8 cm/rok.

W okresie dojrzewania charakterystyczne zmiany zachodzą w zakresie proporcji ciała , co jest zwane też seksualizacją sylwetki ciała. Dla oceny tego zjawiska należy posługiwać się bardziej szczegółowymi wskaźnikami auksologicznymi (Tab. 3).

Tabela 3. Ocena auksologiczna budowy ciała w okresie dojrzewania.

Wskaźniki podstawowe Wskaźniki pochodne
  • długość ciała
  • masa ciała
  • wymiar górno-dolny
  • wymiar dwubarkowo-dwukrętarzowy
  • wymiar talia/biodra
  • powierzchnia ciała
  • indeks masy ciała (BMI)
  • `SDS długości ciała
  • wzrost rodziców 
  • przewidywany wzrost końcowy (PAH)

U dziewcząt wymiar dwukrętarzowy zaczyna przeważać nad dwubarkowym, zaś u chłopców zwiększa się znaczniej wymiar dwubarkowy. Równocześnie zmienia się rozmieszczenie tkanki tłuszczowej i mięśniowej, charakteryzujące sylwetkę żeńską i męską.

W ocenie auksologicznej ważne są też inne wskaźniki:

Powyższe pomiary powinny stanowić część rutynowego badania każdego pacjenta w wieku rozwojowym. Aby miały wartość porównawczą dla oceny dynamiki rozwoju, należy powtarzać je w regularnych okresach czasu np. co 6, 12 itd. miesięcy i wykreślać na krzywych indywidualnego wzrostu. Dynamika wzrastania u różnych dzieci jest różna i w tej samej grupie wiekowej dzieci zdrowych można spotkać bardziej i mniej zaawansowane w rozwoju i dojrzałości. W większości przypadków różnice mieszczą się w granicach biologicznego układu odniesienia (normy), obejmując tzw. szeroką normę tj. od 3 - 97 centyla. Wartości między 3 a 10 centylem to niski wzrost, ale prawidłowy, między 90 a 97 centylem -  wysoki, ale jeszcze prawidłowy



Dojrzewanie szkieletowe


Wymienione już dwa podstawowe wskaźniki wzrastania i rozwoju człowieka - długość i masa ciała, związane są ściśle z trzecim wskaźnikiem tj. rozwojem szkieletu.

Rozwój szkieletowy polega na wydłużaniu się, rozroście i dojrzewaniu kości.

Te trzy procesy w stanie zdrowia przebiegają synchronicznie i postępują według genetycznie określonej kolejności. Koordynacja procesu wydłużania się kości nie jest do dziś w pełni wyjaśniona. Czynniki regulujące działają na poziomie komórek chrzęstnych, określając ich proliferację i dojrzewanie. Zachodzi to poprzez mechanizmy endokrynne, parakrynne i prawdopodobnie autokrynne.

Postuluje się istnienie conajmniej trzech rodzajów receptorów w obrębie chondrocyta. Receptor powierzchniowy wiąże hormony i czynniki wzrostu, a wśród nich somatotropinę, IGF1 i IGF2, parathormon, nabłonkowy czynnik wzrostu (EGF), czynnik wzrostu fibroblastów (FGF), czynnik transformujący (TGF-beta).

Receptory powierzchniowe przenoszą sygnały do wnętrza komórki, gdzie znajdują się receptory cytoplazmiczne, odpowiadające na hormony sterydowe (glikokortykoidy, estrogeny, androgeny, witaminę D aktywną). Trzeci typ receptorów, znajdujących się pozakomórkowo, bierze udział w powstawaniu cząsteczek białkowych tworzących matrycę białkową kości - cytoskeleton.

Dojrzewanie kośćca można śledzić (metoda radiologiczna) poprzez wykonywanie zdjęć radiologicznych układu szkieletowego nadgarstka i dłoni i ocenianie kolejnych zdjęć według atlasu Greulicha i Pyle3. Ocenia się liczbę jąder kostnych, ich kształt, powierzchnie stawowe i proces zlewania się nasad z trzonami. Następnie porównuje się ze standardami w atlasie radiologicznym i odczytuje wiek kostny. W okolicy nadgarstka i dłoni (lewej) znajduje się 29 punktów, które bierze się pod uwagę przy ocenie dojrzałości kostnej (Ryc. 4) z dokładnością do ½ roku.

W praktyce klinicznej określony stan dojrzałości szkieletowej uznaje się za równoznaczny z wiekiem biologicznym pacjenta, co ma znaczenie także przy obliczaniu prognozy wzrostu końcowego. Także przy podejmowaniu zabiegów ortopedycznych czy ortodontycznych ważne jest rozpoznanie czy zakończony został proces rozwoju szkieletowego, czy tez przewidywany jest jeszcze dalszy wzrost. Wreszcie bardzo ważne jest ustalenie wartości końcowego wzrostu u chorych z otyłością, by zadecydować o wielkości dowozu kalorii tak, by nie osłabi potencji wzrostowej (głównie u chłopców).

W okresie dojrzewania przyspieszeniu tempa wzrostu towarzyszy przyspieszenie wieku kostnego i równolegle pojawiają się drugorzędne cechy płciowe. Istnieje bardzo silny, wprost proporcjonalny związek dojrzewania układu płciowego z wiekiem kostnym. Androgeny nadnerczy i jąder przyspieszają wiek kostny ale powodują wcześniejsze zakończenie wzrastania, podczas gdy estrogeny działają dwojako: niskie i średnie dawki zwiększają wzrost na długość (poprzez potencjalizację układu GH-IGF1), podczas gdy dawki wysokie silniej stymulują dojrzewanie płciowe i kostne, przyspieszając łączenie się nasad kostnych co ogranicza wzrost na długość.

Wyrazem ścisłej równoległości miedzy dojrzewaniem płciowym i kostnym jest przedwczesne pokwitanie, które może się ujawnić niekiedy już we wczesnym dzieciństwie. Przyspiesza się wówczas nie tylko dojrzałość płciowa ale równocześnie przedwcześnie kończy wzrost, który wskutek tego nie uzyskuje swej genetycznie zdeterminowanej wartości końcowej. W tych przypadkach nadzieję na poprawę stwarza leczenie analogiem hormonu uwalniającego gonadotropiny o działaniu przedłużonym. Hamuje to zwrotnie sekrecję epizodyczną LH/FSH a wtórnie gonady. Zahamowanie wydzielania hormonów płciowych uwalnia możliwości wzrostowe kości na długość i może być uzyskana genetycznie zaprogramowana wartość wzrostu końcowego.



Wzrost prawidłowy-niski oraz prawidłowy-wysoki


Znanym zjawiskiem w auksologii jest tzw. akceleracja, określana też jako „trend sekularny” tj. przyspieszanie się tempa wzrostu w czasie. Obserwuje się ją w dłuższych odstępach czasowych. Istnieją dane z ostatniego stulecia, dotyczące pomiarów niektórych cech auksologicznych, wykonywanych z regularnością co 10 lat.

Za przyczynę akceleracji wzrostu i rozwoju uważa się postępującą poprawę stanu odżywienia oraz warunków bytowych populacji ludzkiej. Według Tannera4 czas wystąpienia pierwszej miesiączki u kobiet przyspiesza się o 3-6 miesięcy na każde 10-lecie. O ile na początku wieku XX czas wystąpienia menarche przypadał na około 16 lat, to obecnie według danych Instytutu Matki i Dziecka w Warszawie wynosi on około 13 lat5. Badania warszawskie6 wykazały też, że wartość końcowa długości ciała w ostatnich 20 latach tj. 1981 i 1999 zwiększyła się zarówno u dziewcząt jak i chłopców jednakowo o 3 cm.

W tej sytuacji chłopcy z wzrostem mieszczącym się w dolnych wartościach „normy” (na 3 centylu lub 3 OS) uchodzą za bardzo małych i dotknięci są kompleksem niskorosłości. Rodzice ich poszukując przyczyny tego podejrzewają u nich choroby układu dokrewnego i domagają się leczenia np. hormonem wzrostu. U dzieci tych wiek kostny jest zgodny z chronologicznym, podczas gdy wzrost odpowiada chłopcom młodszym o około 2 lata. Dodatkowo w rozpoznaniu pomaga wywiad rodzinny, w którym znajduje się bliskich krewnych (rodzice, dziadkowie) cechujących się niskim wzrostem. W podobnych przypadkach należy jednak niekiedy wykluczyć przyczyny endokrynne lub metaboliczne, mogące współistnieć ze skłonnością rodzinną7.

W leczeniu tego rodzaju wzrastania nie ma bezwzględnego wskazania do stosowania terapii hormonalnej, która w najlepszym razie przyniesie niewielką poprawę, głównie w zakresie samopoczucia pacjenta. Zaleca się natomiast terapię psychologiczną, redukującą kompleksy.

Problemy z niskim wzrostem dotyczą przede wszystkim chłopców, podczas gdy dziewczęta były kiedyś niepokojone nadmiernie wysokim wzrostem (>3 OS) i szukały porady endokrynologa. Dla rozpoznania istotnym było wówczas określenie wieku kostnego i obliczenie prognozowanego wzrostu końcowego, a także wywiad w kierunku rodzinnej cechy wysokiego wzrostu. Obecnie wysoki wzrost u dziewcząt jest raczej pożądaną cechą ze względu na panującą modę na modelki i tylko wyjątkowo domagają się one leczenia.

Do grupy „normy” wzrostowej zalicza się też „konstytucyjne opóźnienie wzrostu i rozwoju”, w którym opóźnione są równolegle - zwykle o około 2-3 lat – wzrost , wiek kostny i cechy pokwitania. Prognoza wzrostu końcowego jest w tych przypadkach korzystna lecz wyrównanie wzrostu i rozwoju następuje w czasie określonym genetycznie, zwykle z opóźnieniem 2-3 lat. Prawie z reguły podobne tempo wzrostu i rozwoju oraz czas wystąpienia i przebieg dojrzewania wykazywało któreś z rodziców, zwykle zgodnej płci. Ważne jest w przypadkach konstytucyjnego opóźnienia wzrostu i rozwoju ustalenie prawidłowego rozpoznanie, gdyż pozwala to uspokoić pacjenta i ustrzec go przed niepotrzebnymi zabiegami terapeutycznymi.



Regulacja hormonalna wzrastania w okresie dojrzewania


Na przebieg wzrastania i równocześnie dojrzewania wpływa w sposób zasadniczy układ hormonalny, który reguluje skok wzrostu, stymulując dojrzewanie płciowe i działa na wykształcenie się cech somatycznych i psychicznych charakteryzujących całokształt zmian jakie zachodzą w okresie dojrzewania.

Do hormonów odgrywających podstawową rolę należą:

Rolę dodatkową pełnią hormony tarczycy i insulina.

Hormon wzrostu (GH).

W warunkach prawidłowych wydzielanie hormonu wzrostu z przysadki odbywa się w czasie doby w sposób pulsujący, z najwyższym wyrzutem w nocy. Tuż przed okresem pokwitania zaczynają się pojawiać coraz wyższe i częstsze pulsy GH z przysadki i towarzyszy temu wzrost stężenia IGF1 we krwi. Istotne wydaje się w tym okresie wzrastające stężenie estrogenów we krwi, konieczne do pobudzenia wyrzutu zarówno IGF1 jak i następnie GH. Wzajemne oddziaływanie na siebie tych trzech hormonów warunkuje więc skok wzrostu, równoległy do rozwoju płciowego.

W hipogonadyźmie, gdzie działa wyłącznie układ GH/IGF1 dochodzi do wydłużania się kończyn z dysproporcją budowy ciała i niedorozwojem płciowym (eunuchoidyzm).

IGF 1

Funkcja wzrostowa zachodzi dzięki pobudzającemu IGF1 działaniu GH. IGF1 progresywnie wzrasta w okresie skoku wzrostowego osiągając wartość maksymalną (3,5 U/ml) rok po PHV (szczytowa wartość długości ciała). Ważną rolę w aktywności IGF1 odgrywa białko wiążące IGFBP3. Do prawidłowego działania wzrostowego niezbędne jest współdziałanie wymienionych trzech elementów. W diagnostyce zaburzeń wzrastania, a także przy kontroli wyników leczenia ludzkim hormonem wzrostu najbardziej celowe i miarodajne jest oznaczanie stężenia IGFBP3 we krwi. Hormony gonadotropowe przysadki, które po urodzeniu wykazują podwyższony poziom, w okresie dzieciństwa są niskie, zaś przed pokwitaniem zaczynają wzrastać, co zachodzi nieco wcześniej i osiąga wyższe wartości u chłopców (głównie LH) w porównaniu do dziewcząt.

Sterydy nadnerczowe i płciowe.

U zdrowych dzieci we wstępnej fazie pokwitania, kiedy uaktywniają się androgeny nadnerczy (adrenarche), następuje przyspieszenie wzrostu i dojrzewania kości równocześnie z podwyższeniem się poziomu dehydroepiandrosteronu we krwi. Kolejno dochodzi do wzrostu sekrecji sterydów gonad, które potencjalizują epizodyczny wyrzut hormonu wzrostu zarówno w zakresie częstości jak i wysokości amplitudy „pików” GH. Następuje skok wzrostu a następnie dzięki działaniu estrogenów i testosteronu stopniowe zarastanie nasad kostnych i zakończenie procesu wzrastania. Hormony tarczycy Ich działanie wzrostowe w okresie dojrzewania ogranicza się do stymulacji mechanizmów energetycznych w procesie przyswajania tkankowego głównie białek, które wchodzą w skład budulca podporowego kości - matrycy kostnej. Na poziomie chrząstki wzrostowej zaś są przypuszczalnie potencjalizatorami działania GH/IGF1. Hormony tarczycy znacznie bardziej pobudzają dojrzewanie kości niż wzrost na długość. Wyraźnie także pobudzają dojrzewanie układu rozrodczego.



Prognoza końcowego wzrostu


Najważniejszą składową przy obliczaniu przewidywanego wzrostu końcowego jest wiek kostny. Jest zasadą, że im bardziej opóźniony jest wiek kostny w stosunku do wieku chronologicznego (metrykalnego), tym dłuższy czas potrzebny jest do zrośnięcia się nasad kostnych z trzonami, tj. do zakończenia procesu wzrostu (tym prawdopodobnie lepsza prognoza wzrostowa).

Klasyczna metoda prognozowania końcowego wzrostu u zdrowego dziecka opiera się na tabelach opracowanych przez Bayley i Pinneau, zamieszczonych w atlasie radiologicznym nadgarstka i dłoni Greulicha i Pyle, jaki najczęściej używany jest w naszych pracowniach radiologicznych3. W atlasie tym znajdują się uporządkowane według płci i wieku zdjęcia radiologiczne lewej (umownie) ręki, wykonywane co ½ roku u dziewcząt i chłopców od urodzenia do 18 roku życia. Zdjęcia te stanowią wzorzec porównywalny dla określania na ich podstawie wieku dojrzałości szkieletowej badanego dziecka. Podobny atlas dla populacji dzieci polskich wykonała w roku 1969 roku Jadwiga Kopczyńska, niestety atlas ten ma już blisko 40 lat i nie jest zaktualizowany.

Metoda Bayley-Pinneau polega na odczytaniu wieku kostnego z atlasu, a następnie w tablicach określany jest odsetek dokonanego już wzrostu (według aktualnego pomiaru), odpowiedniego do aktualnego wieku kostnego. Pozostała część do 100 %  to przewidywany przyrost długości ciała do momentu zakończenia wzrostu. Tablice uwzględniają płeć oraz przynależność badanego do grupy niskorosłych, średnich i wysokorosłych.

Inna metoda obliczania prognozy wzrostu końcowego opracowana przez autorów Roche, Weinera i Tiessena oprócz wieku chronologicznego i kostnego bierze pod uwagę także masę ciała dziecka, wzrosty rodziców oraz wskaźnik obliczony dla wieku dziecka i jego płci (metoda RWT). Metoda ta ze względu na złożoność nie przyjęła się w praktyce.

Najprostszy, skriningowy schemat obliczania prognozy wzrostu końcowego, podaje Tanner, na podstawie wzrostu obojga rodziców. Sposób ten opiera się na znanym fakcie podobieństwa procesu wzrastania w rodzinie, przy czym istnieje dodatkowe uzależnienie od płci.

                             (wzrost matki + 13) + wzrost ojca

Dla chłopców pwk = ----------------------------------------

                            2

                              wzrost matki + (wzrost ojca – 13)

Dla dziewcząt pwk = ------------------------------------------

                           2

Przewidywanie wzrostu końcowego jest potrzebne nie tylko dla zaspokojenia ciekawości dziecka i jego rodziny, ale przed wszystkim pozwala ocenić poprawę wzrostu w czasie monitorowania leczenia hormonalnego (hormonem wzrostu, GHRH, GnRH , sterydami nadnerczowymi i płciowymi).

U chłopców (nie dziewcząt) otyłych, prognoza wzrostu końcowego decyduje o określeniu restrykcji dietetycznych w taki sposób, by nie ograniczały energii niezbędnej do wzrastania w okresie dojrzewania.

Przewidywanie końcowego wzrostu metodą Bayley-Pinneau odnosi się tylko do dzieci zdrowych. W przypadkach zaburzeń wzrastania wskutek anomalii rozwojowych czy uwarunkowanych genetycznie stosuje się inne, specjalne schematy, np. dla zespołu Turnera metode wg Lyon (LPG) i inne.



Choroby opóźniające wzrastanie w okresie dojrzewania


Najogólniej rozróżnia się dwa typy opóźnienia wzrastania dzieci: pierwotny i wtórny.

O ile w przypadkach pierwotnego niedoboru wzrostu wzrost jest z reguły znacznie opóźniony w stosunku do wieku kalendarzowego, a wiek kostny i dojrzewanie płciowe najczęściej jest zgodne z wiekiem chronologicznym, na krzywej wzrostu charakterystyczny jest brak skoku wzrostowego, to we wtórnym upośledzeniu wzrastania dojrzewanie również opóźnia się. Stwarza to w przypadkach wtórnego niedoboru korzystniejszą sytuację co do wyrównania się rozwoju w miarę poprawy zasadniczej choroby.

Pierwotny niedobór wzrostu

Wtórny niedobór wzrostu



Choroby gruczołów dokrewnych opóźniające wzrastanie


Wśród chorób układu dokrewnego najczęstszą przyczyną niedoboru wzrostu była kiedyś wrodzona niedoczynność tarczycy . Dzięki wprowadzeniu masowego przesiewu noworodków (oznaczanie TSH w kropli krwi u wszystkich rodzących się dzieci) choroba ta w naszym kraju została całkowicie wyeliminowana. Nie mniej około 1:3500 dzieci w Polsce, u których wrodzoną niedoczynność tarczycy rozpoznano przy urodzeniu, musi być stale leczonych substytucyjnie hormonem tarczycy a leczenie należy skrupulatnie monitorować. Systematyczne i prawidłowe leczenie kontrolowane klinicznie i biochemicznie jest szczególnie ważne w okresie dojrzewania. Znany jest bowiem fakt, że hormony tarczycy odgrywają ważną rolę w procesie pokwitania płciowego i dojrzewania układu rozrodczego.

W nabytej niedoczynności tarczycy, lub postaci wrodzonej lecz późno ujawniającej się jednym z ważnych diagnostycznie objawów jest zmniejszająca się szybkość wzrastania.

Znacznie rzadziej, bo zaledwie u 1 na 60 000 żywo urodzonych dzieci rozpoznaje się niedoczynność somatotropową przysadki (snp), zwaną dawniej karłowatością przysadkową. Podejrzenie tej anomalii istnieje, jeżeli u dziecka stwierdzi się spadek szybkości wzrastania większy niż do 4,0 cm/rok. który notuje się co najmniej przez ½ roku. Towarzyszą temu objawy niedomogi hormonu wzrostu (izolowana niedomoga GH) jak cienka, sucha skóra, nadmierny rozwój tkanki tłuszczowej na tułowiu, proporcje ciała odpowiednie do wieku przy opóźnionym dojrzewaniu szkieletowym. Uważa się obecnie, że cechy auksologiczne decydują o rozpoznaniu snp. Badania hormonalne jedynie potwierdzają to rozpoznanie. Należy do nich oznaczenie stężenia GH we krwi, IGF 1, ale najczulszym badaniem jest oznaczenie IGFBP3 we krwi. Wskazana jest ocena stymulowanego wyrzutu GH z przysadki. Należy oznaczyć też poziomy innych hormonów przysadkowych jak TSH, FSH. LH. ACTH (wielohormonalna niedoczynność przysadki).

W rozpoznaniu różnicowym trzeba uwzględnić nabytą niedoczynność przysadki wskutek guzów, stanów pozapalnych lub pourazowych. Hamowanie wzrostu następuje wtedy po okresie prawidłowego wzrastania, co najlepiej uwidacznia się na indywidualnych tablicach wzrostowych. Na krzywej wzrostu wyraźnie zaznacza się początek choroby jako załamanie się krzywej.

Obecnie niedomoga somatotropowa przysadki jest wskazaniem do leczenia ludzkim rekombinowanym hormonem wzrostu (rhGH). Dzięki temu udało się wyleczyć dużą część pacjentów z somatotropową niedomogą przysadki, a dzieci leczone systematycznie osiągają genetycznie zaprogramowaną prawidłową długość ciała. Leczenie rhGH prowadzi się w wyspecjalizowanych ośrodkach po uzyskaniu zgody Komisji kwalifikującej. Lek powinien być jak dotychczas refundowany przez MZiOS tylko dla snp, zespołu Turnera i niewydolności nerek. Leczenia snp nie wolno przerywać po zakończeniu wzrostu, gdyż niedobór GH w wieku dojrzałym jest przyczyną poważnych zaburzeń metabolizmu ustrojowego. Należy jedynie dawkę dostosować do zapotrzebowania. Przebieg dojrzewania aż do uzyskania pełnej psychoemocjonalnej dojrzałości pozostaje w zależności od równowagi hormonalnej organizmu. Stosowanie rhGH po zakończeniu wzrastania na długość w naszym kraju dopiero zyskuje sobie uznanie i jest wprowadzane tylko w wyspecjalizowanych ośrodkach endokrynologicznych. Obowiązkiem lekarza rodzinnego jest pilnować prawidłowego postępowania u pacjentów z niedomogą somatotropową po zakończeniu wzrastania.



Dojrzewanie psychoemocjonalne i społeczne


Już Freud na początku XX stulecia uważał, że przebieg rozwoju w pierwszych 5 latach życia determinuje zachowania i stany psychiczne ujawniające się w późniejszym okresie życia. Wiadomo też obecnie, że tzw. szkody okołoporodowe wskutek nieprawidłowego przebiegu ciąży i porodu mogą być przyczyna mikrouszkodzeń mózgu i związanych z tym późniejszych zaburzeń zachowania się.

Doświadczenia deprywacyjne i traumatyczne w pierwszych latach życia, złe relacje z matką, maltretowanie czy nadużycia seksualne we wczesnym dzieciństwie – to ewentualne czynniki, które mają duży wpływ na procesy dojrzewania psychoemocjonalnego w późniejszym dzieciństwie i dorastaniu.

To wszystko wskazuje jak ważne jest zapobieganie już od najwcześniejszych okresów rozwojowych nieprawidłowościom ze strony środowiska, które mogą być bezpośrednią przyczyną, lub wyzwalać genetyczną skłonność do zaburzeń psychoemocjonalnych. Nierzadko zaburzenia takie mogą przekształcać się w choroby psychosomatyczne.

Pierwszej fazie dojrzewania, przypadającej na wiek 8 (9)-12 lat, nazywanej też okresem wczesnej adolescencji, kiedy pojawiają się drugorzędne cechy płciowe, towarzyszy chwiejność nastrojów i postaw, przystosowywanie się do zmieniającego się obrazu własnego ciała. Początkowo występuje bunt przeciwko temu, ale stopniowo dochodzi do akceptacji posiadanych cech płciowych. Rozpoczyna się także faza sprzeciwu wobec rodziców i dotychczasowych autorytetów, a wzrost znaczenia kontaktów rówieśniczych.

W okresie 12-16 lat, o którym psycholog (A. Mirski) mówi: „już nie dzieci a jeszcze nie młodzież”, który przypada na naukę w gimnazjum, następuje szybki rozwój somatyczny i dojrzewanie płciowe. Wprowadza to zamęt w nie w pełni dojrzały ośrodkowy układ nerwowy dziecka i pojawia się trudna do opanowania chwiejność emocjonalna. Dojrzałość płciowa coraz bardziej wyprzedza rozwój dojrzałości psychoemocjonalnej i społecznej. Nastolatek coraz bardziej oddala się od własnej rodziny na korzyść dalszego pogłębiania się związków koleżeńskich. zaczyna rozwijać się tożsamość psychoseksualna i kształtują się zainteresowania płcią przeciwną. Niekiedy faza ta przebiega burzliwie i stwarza wiele sytuacji konfliktowych, a rodzice bardzo często nie potrafią się z tymi problemami uporać. U dorastającego potomstwa doprowadza to do zaburzeń emocji i nieprawidłowych zachowań, które mogą wyrażać się w mniej lub bardziej drastyczny sposób. Często traktuje się to jako obraz normalny w tym okresie dojrzewania i zbyt mało uwagi poświęca się tym zjawiskom. W ich etiopatogenezie ważne miejsce może zajmować czynnik dziedziczny lub też mogą to być następstwa wczesnych mikrourazów mózgowych. Ale, co jest najczęstsze, może tu rolę odgrywać czynnik środowiskowy, pochodzący ze szkoły lub domu, co jest możliwe do wyeliminowania. Zaburzenia emocjonalne jakie występować mogą w tym okresie, to stany lękowe, mające u podłoża najczęściej niedostateczna opiekę i zabezpieczenie ze strony matki lub rodziny we wczesnym dzieciństwie, ale mogą one też wynikać z nadopiekuńczości matek. Niezbędna jest w tej sytuacji opieka psychologiczna, psychoterapia indywidualna, a także terapia rodziny. Środowisko (dom, szkoła) dostarcza też sytuacji stresowych, które mogą wyzwalać stany emocjonalne, a ich ciężkość zależy nie tylko od intensywności stresu ale też od osobniczej wrażliwości, często mającej podłoże dziedziczne8. Niezbędna tu jest także pomoc psychologiczno – pedagogiczna dla uczniów, ale także rodziców i nauczycieli w ramach strategii w zakresie radzenia sobie w kierowaniu stresem9. Wśród zaburzeń zachowania w tym okresie dojrzewania, zwanym popularnie okresem trudnym, zwłaszcza dotyczy to chłopców, wymienia się (A. Tursz. J. Komender i inni):

Są to wszystko sytuacje dużego ryzyka zdrowotnego, prowadzące do ciężkich, często nieodwracalnych chorób jak alkoholizm, narkomania, choroby przenoszone droga płciowa z AIDS włącznie, a także do zagrożeń społecznych jak przestępstwa, zabójstwa, samobójstwa i inne nieprzystosowania społeczne.

Lata 16-23: okres ten niektórzy nazywają późną adolescencją, lub wiekiem przed-dorosłości (pre-adult age) - przypadają na czas nauki w szkołach policealnych lub wyższych. Następuje wówczas osiąganie niezależności od rodziny, rozwój własnego systemu wartości moralnych i wybór przyszłości zawodowej i życiowej. U blisko połowy młodzieży okres ten wymaga nadal wsparcia psychologa, socjologa i rodziny. Zwłaszcza w obecnych czasach, kiedy skutki transformacji ustrojowej i ekonomicznej przy równoczesnym kryzysie autorytetów i rodziny dotykają w dużej mierze ludzi młodych potrzebna im jest pomoc. O ile młodzież gimnazjalna znajduje coraz więcej zainteresowania i opieki ze strony różnych instytucji, stowarzyszeń i samej szkoły, gdzie może zdobywać wiedzę o życiu i wzorce postępowania, to w daleko gorszej sytuacji znajduje się młodzież najstarsza, rozpoczynająca swe dojrzałe życie, która prawie z reguły pozbawiona przewodników i nauczycieli. A wymieniona już transformacja ekonomiczna kraju wobec indywidualnej transformacji psychoemocjonalnej może być przyczyną nerwic, depresji, a nawet psychoz, prowadzących do zachowań dysfunkcyjnych, niebezpiecznych społecznie. Znajomość tych faktów i ich mechanizmów jest ciągle niewielka i brak jest pedagogów i psychologów, mogących podejmować działania edukacyjne i pomagać w zapobieganiu patologiom wieku dojrzałego. W tym kierunku należy uświadamiać i kształcić lekarza rodzinnego, który ma nadzorować rozwój swych młodocianych pacjentów i ich łagodne wejście w fazę dorosłości.



Tarczyca w okresie dojrzewania


Podstawowa rola hormonów tarczycy (HT) w ustroju polega na regulacji procesów przemiany materii i energii. Funkcje te są szczególnie ważne w okresie intensywnego rozwoju i wzrastania, z jakim mamy do czynienia w fazie dojrzewania. Intensywność i szybkość przemiany materii, jaka zachodzi pod wpływem HT odzwierciedla się zarówno w zmianach strukturalnych jak i w czynności ważnych narządów i tkanek. Wrażliwość tkanek na HT zależy od obecności i liczby specyficznych receptorów wiążących zarówno T3 jak i T4, które są bardzo szeroko rozmieszczone w różnych tkankach. W obrębie komórki istnieją cztery rodzaje receptorów HT: w jądrze komórkowym, w mitochondriach, cytozolu i na błonie komórkowej. Receptory te wiążąc się z T3 lub T4 wywołują specyficzne efekty w różnych tkankach. W procesie wzrastania i rozwoju psycho-fizycznego wpływ HT zachodzi w bezpośrednim związku z interakcją (głównie trójjodotyroniny) z receptorami jądrowymi. Stąd ścisły ich wpływ na ekspresję genów w procesie transkrypcji: genów hormonu wzrostu, czynników wzrostu EGF, NGF, a także TSH, genów kodujących enzymy wątrobowe i wiele białek mózgu. W wyniku tego dochodzi do syntezy białek enzymatycznych i do procesów wyzwalających efekty metaboliczne, a także powstawania białek strukturalnych, warunkujących postęp wzrastania i rozwoju. Drugi rodzaj receptorów zlokalizowanych na błonie wewnętrznej mitochondriów, również o dużym powinowactwie do T3 – mniejszym do T4, po związaniu z hormonem działa na pompę Na/K przez ATP-azę, regulując oksydatywną fosforylację a więc procesy energetyczne i kalorigenezę. Zależnie od niedoboru lub nadmiaru HT zmieniać się może stosunek wiązań fosforowych wysoko energetycznych (ATP) do zużycia tlenu, co określa energetykę ustroju.

W niedoczynności tarczycy zarówno tempo zmian ustrojowych jaki i ich amplituda obniżają się, w nadczynności zaś następuje wzrost, głównie tempa przemian. Receptory błony komórkowej z kolei warunkują aktywny transport jodtyronin przez błony komórkowe, wywierając wpływ na konwersję T4 do T3. Receptory cytozolowe głównie pośredniczą w przedostaniu się HT do jądra komórkowego., gdzie rozwijają one swa aktywność. Tak więc od miejsca związania HT z odpowiednim receptorem zależy specyficzny efekt metaboliczny lub strukturalny, a w efekcie końcowym uformowany zostaje obraz kliniczny. Aktywność HT w okresie rozwoju ulega zmianom w zależności od genetycznie określonych potrzeb, ale głównie polega na regulacji procesu dojrzewania komórek, tkanek i narządów. Wpływ na syntezę białka a więc procesy rozrostowe rozpoczyna się dopiero po urodzeniu. W okresie rozwoju wewnątrzłonowego HT nie mają działania wzrostowego, a długość ciała noworodka z wrodzoną niedoczynnością tarczycy mieści się w granicach przyjętych za normę. Natomiast już wtedy opóźniają się znacznie procesy dojrzewania, co najwyraźniej zaznacza się w układzie kostnym. Noworodek z wrodzoną niedomogą tarczycy ma zawsze znacznie opóźniony wiek szkieletowy. Niedojrzałość też z reguły dotyczy rozwoju ośrodkowego układu nerwowego. Jest to przyczyną niekiedy głębokiego upośledzenia umysłowego dzieci z hipotyreozą.



Hormony tarczycy w okresie dojrzewania


W okresie dojrzewania mają miejsce dwa podstawowe procesy: wzrastanie i dojrzewanie płciowe. Na obydwa te procesy mają zasadniczy wpływ HT.

  1. Jakkolwiek nadal istnieje wiele niejasności co do mechanizmów wzajemnych zależności hormonów tarczycy i plciowych, to wiele faktów klinicznych wskazuje na niewątpliwy ich związek. Choroby tarczycy znacznie częściej dotykają osób płci żeńskiej, przy czym ujawniają się one w fazach wzmożonej aktywności hormonalnej gonad jak dojrzewanie, ciąża lub karmienie. Współdziałanie HT i hormonów płciowych zachodzi na różnych poziomach, począwszy od układu podwzgórze-przysadka, gdzie istnieje podobieństwo strukturalne TSH i FSH w zakresie podjednostki alfa, co sugeruje możliwość fenomenu overlap. W tkankach obwodowych pod wpływem hormonów płciowych syntetyzowane są białka wiążące hormony tarczycy jak TBG i TBPA. Zmiany stężeń tych białek mają wpływ na poziomy frakcji całkowitych T3 i T4. Androgeny ograniczają syntezę TBG i wraz z nim poziom całkowitego T3 i T4, estrogeny mają działanie przeciwne. Jakkolwiek w ciąży, z niekiedy też u dziewcząt w okresie pokwitania wartości we krwi globuliny wiążącej HT mogą odbiegać od normy, to jednak stężenia we krwi wolnych hormonów fT3 i fT4 są wystarczające do utrzymania stanu eutyreozy, jaki stwierdza się zarówno w okresie dojrzewania jak też w ciąży. (Dla oceny aktywności hormonalnej tarczycy jedynie ważne jest oznaczenie stężenia wolnych frakcji hormonów we krwi – fT3 i fT4). Tak więc wszystko wskazuje, że prawidłowa czynność tarczycy jest niezbędna dla harmonijnego przebiegu dojrzewania płciowego. Natomiast proces dojrzewania płciowego w niedomodze tarczycy jest zwykle opóźniony, jakkolwiek znane są przypadki przedwczesnego pokwitania. Jest to związane niekiedy z równocześnie występującą hiperprolaktynemią, lub FSH-podobnym działaniem TSH, które nadmiernie wzrasta przy niedoborze HT. Opisuje się też równoczesny z TSH wyrzut gonadotropin przysadkowych (overlap). W nadczynności tarczycy natomiast opisywane są często zaburzenia cyklu miesiączkowego u dziewcząt.
  2. Efekt przyspieszenia wzrastania w okresie dojrzewania tj. wzrostu kości na długość i dojrzewania nasad kostnych, jaki towarzyszy dojrzewaniu płciowemu, odbywa się pod wpływem hormonu wzrostu, ale efekt jego działania na wzrost chrząstki musi być przygotowany przez hormon tarczycy. W efekcie tym, o mechanizmie nie do końca poznanym, udział biorą czynniki wzrostu, głównie IGF-1, syntetyzowany w wątrobie, ale posiadający receptory w chrząstce nasadowej i tu do działania hormonu wzrostu niezbędny jest współudział HT. Uważa się obecnie, że hormon tarczycy potencjalizuje wzrostową aktywność hormonu somatotropowego na chrząstkę wzrostową. Być może w fazie intensywnego wzrostu w okresie dojrzewania ten mechanizm jest istotny. Hormony tarczycy posiadają też receptory w komórkach somatotropowych przysadki mózgowej, w komórkach wątroby, gdzie potencjalizują syntezę IGF-1. Tak więc w fazie dojrzewania HT wspomagają procesy anaboliczne w wielu narządach ustroju człowieka.


Choroby tarczycy występujące w okresie dojrzewania


Każdy lekarz, ale także i pacjent powinien sobie zdawać sprawę z tego, że prawie wszystkie choroby tarczycy mają podłoże genetyczne i od chwili ujawnienia się choroby, niekiedy przez całe dalsze życie pacjent dotknięty jakąkolwiek chorobą tarczycy powinien znajdować się pod specjalistyczną opieką lekarską. Dotyczy to zwłaszcza okresów życia, które są predysponowane do wystąpienia choroby, jak ciąża, karmienie, a do takich okresów należy też faza dojrzewania płciowego. Przy tym istnieje zależność występowania chorób tarczycy od płci, i znacznie bardziej narażona jest pleć żeńska. Dotyczy to wszystkich rodzajów chorób tarczycy.

Wole proste występujące w okresie pokwitania, tzw. wole młodzieńcze.

Jest to powiększenie się objętości gruczołu tarczycowego, oceniane w badaniu ultrasonograficznym (ryc. 5 ). Do niedawna w Polsce wole przypisywane było istniejącemu niedoborowi jodu, który w latach siedemdziesiątych ub. wieku określany był jako deficyt średniego stopnia, a częstość występowania wola w populacji dzieci szkolnych wynosiła zależnie od regionu Polski 30 – 70 %. Częstość ta nasiliła się jeszcze w latach osiemdziesiątych wskutek błędów profilaktyki jodowej. W 1997 roku, po wprowadzeniu powszechnego jodowania soli spożywczej (jodowanie soli kuchennej na poziomie 30 +/- 10 mg KJ/Kg soli) częstość wola zmniejszyła się i w 2002 wynosiła już 5 – 10 % co odpowiada częstości przyjętej przez WHO jako tzw. norma populacyjna. Odsetek ten w przeważającej części dotyczy pacjentów w wieku dojrzewania, przy czym w większości są to dziewczęta, stosunek dziewcząt do chłopców określa się w przybliżeniu 6-10:1. Fakt ten potwierdza, że istnieje wyraźny związek hormonów tarczycy i hormonów płciowych w okresie dojrzewania. Rozpoznawane wole ma cechy wola prostego, zwanego też młodzieńczym.

Do cech charakterystycznych tego zaburzenia należy z reguły prawidłowa czynność hormonalna tarczycy (eutyreoza), a przerost gruczołu ma charakter miąższowy. W początkowym okresie struktura tarczycy jest jednorodna, gruczoł palpacyjnie wykazuje elastyczność, ruchomość, wielkością nie przekracza II stopnia wg WHO. Wywiad wskazuje na rodzinne występowanie wola, dotyczy prawie zawsze członków płci żeńskiej, a początek choroby datuje się na lata szkolne, zwykle po 12 roku życia, wykazując bardzo wolny postęp choroby. Przyczyna wola młodzieńczego ma związek przypuszczalnie ze zwiększonym w okresie dojrzewania zapotrzebowaniem na hormony tarczycy, co powoduje kompensacyjny przerost gruczołu. Istnieje przy tym dziedziczna, rodzinna skłonność do tego typu reakcji ustroju. Celem potwierdzenia rozpoznania należy wykonać oznaczenie poziomów hormonów tarczycy – fT4 i fT3 a także TSH we krwi celem wykluczenia niedoczynności lub nadczynności tarczycy. W każdym przypadku należy określić miano przeciwciał tarczycowych, przy czym najbardziej miarodajne est oznaczenie tyreoperoksydazy tarczycowej (TPO), gdy jest ona ujemna - ab.Tg (przeciwciał tyreoglobulinowych) by wykluczyć chorobę Hashimoto, tj. autoimmunologiczne przewlekłe zapalenie tarczycy, chorobę coraz częściej rozpoznawaną w naszym regionie. W leczeniu wola młodzieńczego stosuje się niewielka dawkę jodku potasu ( 100 ug/dobę). Choroba często ustępuje samoistnie, jednak wymaga okresowej kontroli lekarskiej. W przypadku braku poprawy niektórzy autorzy polecają podanie tyroksyny.

Choroba Hashimoto, przewlekłe limfocytowe zapalenie tarczycy.

Występuje najczęściej w okresie dojrzewania i podobnie jak inne choroby tarczycy w 80 – 90 % u dziewcząt. Głównym objawem jest powiększenie gruczołu tarczycowego różnego stopnia, przy czym tarczyca stopniowo staje się twarda, o nierównej powierzchni., co jest ważną cechą rozpoznawczą. W regionach o prawidłowym dowozie jodu wole Hashimoto jest uważane za najczęstszą chorobę tarczycy. W fazie początkowej może przebiegać z objawami nadczynności (Hashi-toxicosis), po kilku miesiącach stan zapalny tarczycy ulega stopniowemu zwłóknieniu i rozwija się niedoczynność tarczycy z pełnym obrazem klinicznym hipotyreozy.

Obraz histopatologiczny tkanki tarczycowej cechuje się masywnym naciekiem limfocytarnym, miano przeciwciał mikrosomalnych tarczycy (PCO i aTg) jest bardzo wysokie. Niektórzy autorzy opisują jako typowy obraz sonograficzny gruczołu ze znacznie obniżoną echogenicznością, bez tendencji do cofania się.

Przyczyna choroby nie jest znana. Podejrzewa się wpływ nadmiernego dowozu jodu, gdyż choroba występuje rzadko w strefach o prawidłowej zawartości jodu w pożywieniu, znacznie częściej opisuje się ją w regionach z dużym dostępem jodu. Udział jodu w patogenezie wola Hashimoto potwierdzałyby również doświadczenia na zwierzętach. Niewątpliwy wpływ na powstanie tej choroby ma podłoże dziedziczne. Podobnie jak w innych chorobach z autoimmunizacji wykazano związek choroby Hashimoto z układem HLA, a także są doniesienia o jej rodzinnym występowaniu. Opisuje się też autoimmunizacyjne zapalenie tarczycy w zespołach aberacji chromosomalnych jak np. zespół Downa, zespół Turnera.

Leczenie choroby Hashimoto zależy od stanu czynnościowego tarczycy. W fazie tyreotoksycznej prowadzi się leczenie metimazolem, w późniejszym okresie, kiedy choroba przechodzi w niedoczynność tarczycy - wprowadza się leczenie zastępcze L-tyroksyną. Choroba guzkowa tarczycy. W okresie dojrzewania w obrębie wola coraz częściej ostatnio wykrywa się badaniem sonograficznym guzki tarczycy, pojedyncze, lub mnogie. W tym okresie guzki te są najczęściej nieczynne hormonalnie i jedynie jeśli przybierają większe rozmiary mogą być leczone drogą przezskórnych wstrzyknięć metanolu. Nie gwarantuje to jednak całkowitej remisji.. Guzki toksyczne w tym okresie życia rozpoznaje się raczej rzadko. Częstość występowania choroby guzkowej tarczycy zarówno w populacji polskiej, jak i w innych krajach wydaje się zwiększać. Choroba wymaga szczegółowej diagnostyki endokrynologicznej celem wykluczenia zmian nowotworowych, zwłaszcza raka tarczycy. Jest to szczególnie ważne ze względu na niebezpieczeństwo awarii reaktorów atomowych w krajach sąsiadujących z Polską, jakiego doświadczyliśmy już 20 lat temu w Czarnobylu.



Inne choroby tarczycy w okresie dojrzewania


Niedoczynność tarczycy (N.T.)

 Do objawów rozpoznawczych N.T. jakie mogą wystąpić u chorych we wczesnym okresie dojrzewania, kiedy nie został jeszcze zakończony wzrost ciała na długość, należy zwolnienie tempa wzrastania, opóźnienie wystąpienia „skoku” wzrostowego z równoczesnym zwolnieniem dojrzewania szkieletowego. Równocześnie opóźnia się pojawianie się drugorzędnych cech płciowych. Towarzyszy tym objawom pogorszenie się wyników szkolnych, senność, zaparcia, sucha skóra i inne objawy charakterystyczne dla niedoboru H.T. Objawy powyższe mogą występować jako postać pełna niedomogi tarczycy, ale także jako zespół poronny, o lżejszym przebiegu klinicznym.

U podłoża wymienionych wyżej objawów leżeć mogą dwojakie przyczyny:

Wczesne rozpoznanie i uzupełniające leczenie L-tyroksyną jest w tym okresie szczególnie ważne ze względu na rozwój płodu a zwłaszcza jego ośrodkowego układu nerwowego. Wszystkie sytuacje kliniczne podejrzane o niedoczynność tarczycy muszą być potwierdzone badaniami laboratoryjnymi, do których należy oznaczenie stężeń hormonalnych we krwi: fT4, TSH a w razie potrzeby także fT3, Tg, a także miana przeciwciał tarczycowych. Lekarz rodzinny musi pamiętać szczególnie o pacjentach młodocianych, leczonych od urodzenia z powodu wrodzonej niedomogi tarczycy wcześnie rozpoznanej w masowym przesiewie noworodków. Osoby te jeśli są prawidłowo leczone i kontrolowane wykazują bardzo dobry, zgodny z normami rozwój i pokwitanie. Sprawia to, że mogą być potraktowane jak zdrowe, nie wymagające żadnego leczenia. Przerwanie leczenia substytucyjnego grozi cofnięciem się rozwoju i szybkim nawrotem choroby. Podawanie tyroksyny w tym czasie nie wolno przerywać a dokładny wywiad pozwala na zweryfikowanie rozpoznania.

Choroba Gravesa i Basedowa (G.B.)

Choroba G. B. czyli autoimmunologiczna nadczynność tarczycy jest chorobą o podłożu dziedzicznym i związana jest z układem HLA. U osób z układem HLA B8 i HLA BW 35 istnieje dziedziczna skłonność do występowania zaburzeń w nadzorze immunologicznym i wobec warunków sprzyjających ujawnieniu się choroby (stres, zakażenia i inne) pojawiają się objawy kliniczne charakterystyczne dla choroby G. B. Dziedziczy się w sposób dominujący z dużą penetracją genu, znane są przypadki zachorowań u matek i córek. Choroba występować może w każdym wieku jednak częstość jej wzrasta w okresie pokwitania, wynosząc 4/100 000 rocznie w wieku 10 - 14 lat, a szczyt występowania przypada na trzecią dekadę życia tj. wiek 23 - 24 lata, a więc na okres młodzieńczy (10). Dotyczy 4 – 6 razy częściej dziewcząt niż chłopców i istnieje wyraźny związek choroby z aktywnością gruczołów płciowych, U osób obciążonych dziedzicznie ryzyko ujawnienia się choroby niesie za sobą okres pokwitania. Do pojawienia się choroby lub jej zaostrzenia a częściej osłabienia objawów istniejącej choroby G.B. predysponuje tez ciąża. W okresie ciąży jednak częściej niż choroba G.B,. występuje nadczynność tarczycy wskutek nadmiernego wydzielania gonadotropiny kosmówkowej (hCG) przez łożysko, która podobnie jak TSH stymuluje receptory TSH tarczycy, wywołując objawy nadczynności. Ta postać nadczynności tarczycy ma charakter przejściowy i zwykle nie wymaga leczenia.

Rozpoznanie choroby G.B. jest już obciążeniem na całe życie, wymaga stałej kontroli specjalistycznej, ma tendencje do przebiegu nawrotowego. Jeżeli wystąpi w okresie ciąży powodować może powikłania u płodu, a także może być przeniesiona na noworodka. Leczenie choroby G. B., która wystąpiła w wieku dojrzewania, w początkowym okresie rozpoczyna się metodą zachowawczą, sposobem typowym tj. stosując metimazol (MMZ) przez ok. 2 lata. Jeżeli jest to nieskuteczne lub istnieją przeciwwskazania do jej stosowania (reakcje alergiczne), przy tym tarczyca jest znacznie powiększona, podejmuje się leczenie chirurgiczne tj. subtotalną resekcję gruczołu. Obecnie równie często jak u dorosłych także u dzieci i młodzieży wprowadza się do leczenia radioaktywny jod. W okresie leczenia J131 nie należy planować ciąży przez co najmniej 6 miesięcy od zakończenia terapii. Jeżeli w czasie zachowawczego leczenia nadczynności tarczycy wystąpi ciąża, należy MMZ zastąpić przez propylotiouracyl, który słabiej przechodzi przez łożysko, co ochrania płód przed niekorzystnym działaniem tiouracylu. Z reguły wprowadza się najmniejszą skuteczną dawkę leku, wynoszącą nie więcej niż 150 mg/dobę tak, by osiągnąć górną granicę normy stężenia wolnej tyroksyny we krwi lub utrzymać lekki stan nadczynności. Niedoczynność tarczycy bowiem jest znacznie bardziej niekorzystna dla rozwoju mózgu płodu niż lekka nadczynność.

Jeżeli leczenie zachowawcze choroby G.B. u ciężarnej jest nieskuteczne istnieje wskazanie do subtotalnej resekcji tarczycy, którą podejmuje się w drugim trymestrze ciąży. Niezbędne jest staranne kontrolowanie stanu hormonalnego tarczycy i dostosowania farmakoterapii hormonalnej do wyników laboratoryjnych. U chorych z świeżo rozpoznaną chorobą G. B. przeciwwskazane są sporty wyczynowe. Po okresie ostrym tj. po 3-4 tygodniach leczenia, pacjent może prowadzić normalny tryb życia, unikając jedynie sytuacji silnie stresowych. Na ogół pacjentki zwalniane są z zajęć WF przez cały okres leczenia farmakologicznego. Wybór zawodu powinien uwzględniać także powyższe zastrzeżenia, ale może być zgodny z zainteresowaniami. Przed ciążą młoda kobieta z nadczynnością tarczycy powinna być poinformowana o możliwym ryzyku, jakie grozi dziecku w razie niewyrównania stanu hormonalnego, a także o konieczności opieki specjalistycznej ginekologiczno-endokrynologicznej. Pożądane jest by lekarz rodzinny utrzymywał kontakt z wymienionymi specjalistami. Strategia leczenia choroby G.B. u chłopców jest taka sama jak u dziewcząt, podobne są ograniczenia co do trybu życia i wyboru zawodu. Konieczne jest zwolnienie ze służby wojskowej i nie podejmowanie jej nawet gdy uzyskany zostanie dłuższy stan eutyreozy.